外来

―糖尿病専門外来

・糖尿病とは

糖尿病は、膵臓から分泌されるインスリンが十分に働かないために、血糖値を正常に保てず高血糖の状態になる病気です。インスリンは膵臓にあるβ細胞から出るホルモンであり、血糖値を一定の範囲におさめる働きを担っています。

高血糖の状態が長期間続くと、血管が傷つき、将来的に心臓病や、失明、腎不全、足の切断といった、より重い病気につながります。糖尿病にはⅠ型とⅡ型があり、そのほとんどがⅡ型糖尿病です。Ⅰ型糖尿病は、インスリンがほとんど出なくなることにより血糖値が高くなり、原因は主に自己免疫によって膵臓のβ細胞が破壊されることによりインスリンが出なくなります。

Ⅱ型糖尿病は、インスリンの分泌量が減少したり、インスリンへの反応が悪くなったり、またはインスリンが不足することにより血糖値が高くなります。原因は、遺伝的な影響に加えて、食べ過ぎ、運動不足、肥満などがあげられます。

・糖尿病の自覚症状

糖尿病の初期ではほとんど症状がありません。血糖値が高い場合に見られやすい症状は、のどが渇く、体がだるい、手足がしびれる、吐き気、嘔吐、体重減少などがあります。これらの症状は高血糖状態が長時間続いている場合に出ることが多いです。自覚症状がない場合も、検診で尿糖や高血糖を指摘された場合は、早めに受診されることをお勧めします。

・糖尿病の合併症

糖尿病の代表的な合併症に、糖尿病網膜症・糖尿病腎症・糖尿病神経障害があり、これらは3大合併症と呼ばれます。

糖尿病網膜症は、網膜が障害を受け、視力が低下する病気です。定期的な検診と早期の治療を行えば病気の進行を抑えることができますが、実際には日本の中途失明原因の代表的な病気です。

糖尿病腎症は、高血糖が原因で腎臓の機能が低下する病気です。症状が進行して腎不全の状態になると透析治療が必要になり、現在わが国で透析治療を導入する原因の第一位です。

糖尿病神経障害は、高血糖が持続することによりさまざまな神経に障害をきたす病気です。末梢神経、自律神経ともに障害を受けるため、多彩な症状が出ます。

・糖尿病の治療について

１型糖尿病の治療は主にインスリン注射です。Ⅱ型糖尿病では食事療法と運動療法により適正に体重をコントロールし、インスリンの効きをよくします。それでも不十分な場合、薬物療法を行います。

―血管外科外来

東久留米駅前クリニック、田無南口クリニック、小平北口クリニックで血管外科外来をおこなっています。

血管外科はあまりなじみのない診療科かもしれません。日常生活であまり意識することはないと思いますが、私たちのカラダには動脈・静脈・リンパ管という血管（脈管）が網の目のように張り巡らされています。この脈管の中の流れが悪くなると、さまざまな症状がでてくることがあります。

冷え症？・歩くと足が痛い？・足がつる？・足のむくみ？・静脈瘤？・血栓？などでお悩みの方は脈管に問題があるかもしれません。専門医が診察させていただきます。「外科」ですが、もちろん生活改善、お薬の内服などでまず治療をおこなってゆきます。また、動脈硬化でご心配なさっている方も診察させていただきます。

血管外科で診療している疾患：動脈瘤、末梢動脈閉塞症、下肢静脈瘤、下肢深部静脈血栓症、リンパ浮腫など。

末梢動脈閉塞症：主に足の動脈（末梢動脈）が狭くなったり詰まったりして血液の流れが悪くなりさまざまな症状を引き起こす病気です。

リンパ浮腫（足のむくみ）：内臓の病気から生じることもありますが、足に原因があり突然おこることも多い病気です。

下肢静脈瘤：足の血管（静脈）が文字どおりコブ（瘤）のようにふくらんだ状態です。

下肢深部静脈血栓症：「エコノミークラス症候群」とも呼ばれる肺血栓塞栓症の原因にもなります。症状には、脚のむくみ、腫れ、痛み、特に脚の太さの左右差に気付いたようなときには、深部静脈血栓症の可能性が考えられます。

―腎臓病専門外来

【慢性腎臓病とは】

人工透析を予防するための慢性腎臓病対策は現在国家的課題になっており、地域で行われる健診でも腎機能指標（推算GFR）が組入れられています。腎機能それ自体は年齢と共にある程度悪化することは避けられないことですが、慢性腎臓病が進行し腎機能が低下するに従い心血管病などを併発することが多くなるので、できるだけ腎機能を温存するために色々な方策を講じることが健康寿命を延伸するためにもとても重要です。

高齢者や、生活習慣病を持っている人、腎臓病の家族がいる人、喫煙者などは慢性腎臓病になりやすいとされています。採血検査や尿検査によって診断が行われ、必要に応じて超音波検査、CT検査、MRI検査などの画像検査が追加されます。特殊な腎臓の病気が考えられる場合には、腎生検を行う場合もあります。慢性腎臓病が心配な方や治療したい方は内科を受診してください。内科の中では腎臓内科が特に専門としている病気です。

【初診時の評価】

・検尿・沈渣

一般的な検尿以外に、顕微鏡で直接尿を観察し血球成分や腎炎で出現する円柱の有無を当院の医師・検査技師が直接観察します。 （尿検査は必ず実施しますので、来院時に採尿する際はスタッフに必ず声をかけてください）

・採血

一般的な検査以外に血液検査でわかる腎炎の反応の有無についてもチェックします。

・腎超音波検査

超音波で腎臓の形態を観察することで、慢性の経過で進行した腎臓病か比較的急性の経過で進行したものか判断できます。また泌尿器科的異常による腎臓病もチェックできます。

心電図、胸部X線、心エコー検査

高血圧が認められ、心臓病の存在が疑われる場合に実施することがあります。

・24時間蓄尿検査の指導

採血検査で評価する腎機能は、多人数の集計から算出した推定値です。しかし、この24時間蓄尿検査を実施することで、推定ではない実際の正確な腎機能（内因性クレアチニンクリアランス）が測定できます。また24時間蓄尿検査を行うことで、腎臓病の予後と関連する正確なタンパク尿の程度や、たんぱく質や食塩などの摂取量も分かり、治療効果の判定や食事療法が適正に実施されているかどうかの判定にも役立ちます。

この検査は決して難しいものではありません。専用の蓄尿セットをお渡しし、排尿のタイミングなどの蓄尿の注意点については外来スタッフが指導します。

・腎生検検査

慢性糸球体腎炎によるネフローゼ症候群が疑われる場合や、短期間の間に急速に腎機能が悪化する腎炎（急速進行性糸球体腎炎）などは腎臓に針を刺し組織を採取する腎生検検査が必要になります。予想される腎炎のタイプにより最も適切な施設（連携病院や大学病院）を紹介します。

【慢性腎臓病の経過観察と治療】

言うまでもないことですが慢性腎臓病の治療の両輪は、食事療法と薬物療法で、どちらかが欠けても十分な治療効果は発揮できません。我が国ではどちらかというと薬物治療がより重視され、食事療法は軽視される風潮がありますが、最近の欧米の国際的治療ガイドラインでも食事療法の重要性が改めて強調されています。
当施設では臨床経験豊富な管理栄養士が、実効性があり、個々の食生活に則した腎臓病食が身に付くように様々な工夫をして指導していきますので是非一緒に取り組んで欲しいと思います。
もう一つの軸である薬物療法についても薬剤師と連携し国内、国外のガイドラインに準じた最新かつ適切な薬物治療を提供し、食事療法と組み合わせることにより最小限の薬剤で最大の効果を発揮することを目指しています。

・減塩治療

慢性腎臓病で高血圧がある場合には１日６g程度を目標に塩分制限を行います。

日本人の平均食塩摂取量は世界的に見てかなり多いことが知られており、このレベルの食塩制限を定着させるためには、管理栄養士から塩分に頼らない味付けの工夫などを指導してもらうことが必要です。

塩分摂取量が多いと薬物治療（降圧剤や利尿剤など）の効果（タンパク尿減少、血圧低下、浮腫改善など）も発揮されにくく、腎臓病が進行しやすい事実も知られているので、減塩食は腎臓病治療の基本になる重要な治療です。

浮腫が強い場合、心不全を合併している場合などでは１日３g程度まで減塩を強化する場合があります。このような厳しい減塩食は、習得するまでに管理栄養士から繰り返し指導を受けますが、劇的な改善が認められることも多く見られます。

・食事たんぱく質のコントロール

当施設では、従来より腎臓病の状態に応じたたんぱく質のコントロール食を指導しています。

慢性腎臓病の人では、高たんぱく質食は腎臓に対する負荷を増やし、長期的には腎臓機能障害を促進するので避けるべきとされています。腎臓機能障害の程度やタンパク尿の程度などにより異なりますが、一般的には、標準体重１kgあたり１日0.6gから0.8gの低たんぱく食が適用されますが、時に標準体重1kgあたり0.4～0.5gの厳しい低たんぱく食を試みる場合もあります。

この低たんぱく食により、タンパク尿の減少、腎機能障害の進行抑制そしてミネラルバランスの改善など、多岐にわたる効果が認められます。ただし良質なたんぱく質の選択や適切なカロリー確保などができていない低たんぱく食は、治療効果が現れないばかりか、栄養状態の悪化を招くことがあるので注意が必要です。そのため管理栄養士から献立作成の工夫や治療用食品の使い方などを指導してもらうことがとても大切です。

なお、食事療法は薬物治療とは異なり、食生活の中に定着させるのにはある程度時間がかかるのが普通ですので、焦らず気長に取り組む心構えも大切です。また、ご本人と話し合い病状に応じて超低たんぱく食療法の実践も行っております。

・腎臓リハビリテーション

腎臓病のある人への運動や活発な活動は、タンパク尿を増加させたり、腎機能を悪化させたりすると考えられていた時期がありました。しかし最近では、適度な運動は、腎機能悪化や栄養障害を予防すると言われています。

現在では腎臓病のある人に対しても運動や活発な活動は制限せず無理のない運動を定期的に実施することが推奨されています（腎臓リハビリテーション）。運動の具体的種類としては、有酸素運動、レジスタンストレーニング、バランストレーニングなどがありますが、運動療法を専門とする理学療法士がこれらを組み合わせて、個人の能力に見合ったプログラムを作成し、指導します。理学療法士による指導を希望の方はご連絡ください。

―内科外来

主に高血圧、糖尿病、脂質異常症などの診療を行っています。

基本的には減塩食、エネルギー・糖質コントロール、たんぱく質コントロールなどの食事療法に重点を置き、薬物療法への依存度を少なくすることを目指しています。

※栄養士、臨床検査技師とともに検査・治療を行います。

※ご家族でご心配なことがありましたらお気軽にご相談ください。

・高血圧とは

血圧とは、血液が動脈を流れる際に血管の内側にかかる圧力のことです。血圧の数値には、心臓が収縮して血液を送り出したときの「収縮期血圧（最高血圧）」と、心臓が拡張したときの「拡張期血圧（最低血圧）」があります。

収縮期血圧が140㎜Hg以上、拡張期血圧が90㎜Hg以上のとき、高血圧と診断されます。

血圧は、心臓から押し出される血液の量と、血管の太さと、血管壁の弾力性によって決まります。血液の量が多ければ血管の壁には強い圧力がかかり、高血圧になります。また、末梢の血管がストレスなどの理由で収縮したり、または血管が硬くなったり細くなったりすると血圧が上がります。

・脂質異常症

脂質異常症とは、血液中にふくまれるLDLコレステロール（悪玉コレステロール）、HDLコレステロール（善玉コレステロール）、トリグリセライド（中性脂肪）などの脂質が、一定の基準値から外れた状態をいいます。以前は、高脂血症ともいわれていました。

脂質異常症は動脈硬化を進行させる因子となり、動脈硬化が進行すると狭心症、心筋梗塞、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の原因になります。

脂質異常症には、自覚症状はほとんどありません。そのため気づくのが遅れ、ある日とつぜん心筋梗塞などの発作におそわれる人が少なくありません。

発作を防ぐには、毎日の生活（食事や運動）に気をつけることと、健康診断などで「脂質異常症の疑いがある」といわれたときは、放置せずに早めに受診して医師の指導を受けることが大切です。

・低栄養・サルコペニア・フレイル

生活習慣病と称される高血圧、糖尿病、脂質異常症や慢性腎臓病の方もその治療管理の進歩により近年高齢化の度合いが急速に強まっています。

高齢化に伴う解決すべき重要課題として、近年低栄養・サルコペニア・フレイルが注目されています。
この病態は感染症や骨粗鬆症の重症化要因になるだけでなく、移動能力低下や寝たきりなど健康寿命を損なう大きな原因です。従ってそのような状態に陥るのを防止する、もしくは悪化を軽減するにはまずはきちんと栄養評価を実施することが出発点で、その評価に応じて病態に合わせた適正・良質なタンパク質を摂ることや糖代謝に悪影響が少ない糖質類や消化吸収に負担の少ない油脂類を活用して栄養状態を改善する必要があります。

また高齢者の場合に咀嚼力、嚥下力の観点から食べやすい食事の工夫が必要になる場合もあります。
当施設では栄養管理科に所属する管理栄養士が数年前からこのような取り組みを開始し少しずつ実績を積み重ねています。